Chaque citoyen français bénéficie d’un remboursement de ses dépenses de santé. La part prise en charge par la sécurité sociale varie selon les prestations et en fonction de plusieurs autres paramètres. Ici, nous vous aidons à comprendre comment fonctionne un remboursement de soin en France.
Comprendre les remboursements en pourcentage
Il existe des grilles de remboursements de mutuelles pour chaque acte de santé. Pour les plus courants comme les dépenses en pharmacie, les consultations chez le médecin… il est affiché un pourcentage qui peut être :
- 100% ;
- 110% ;
- 150% ;
- etc.
Ce pourcentage correspond au montant que doit rembourser la mutuelle en se basant sur le tarif conventionnel de la sécurité sociale. Précisons que ledit tarif n’est rien d’autre que la base de remboursement par la sécurité sociale (BRSS).
Pour mieux vous éclairer, illustrons nos propos. Supposons que vous avez un contrat qui rembourse l’intégralité (soit 100%) du BRSS en ce qui concerne vos consultations médicales.
Vous consultez un généraliste dont les frais respectent le tarif conventionnel soit 23 euros. Le remboursement de la sécurité sociale couvre 70% de ces frais. Ce qui fait 16,10 euros.
Il y a 1 euro qui vous revient dans cette dépense. Il s’agit d’un forfait représentant votre participation au système de santé. Cette franchise sera retirée des 70% précédemment calculés. Finalement, la sécurité sociale ne rembourse que 15,10 euros. Le reste des 23 euros est à la charge de votre mutuelle santé.
Par contre, si les frais de consultation donnent lieu à un dépassement de 4 euros par exemple, c’est à vous de les payer. Néanmoins, si vous avez une mutuelle qui propose un meilleur pourcentage, il peut vous arriver de ne rien dépenser. Comparez les meilleures mutuelles et choisissez celle qui vous couvre le mieux.
Supposons que vous ayez une mutuelle qui offre 150% de taux de remboursement. Cela veut dire que dans le cas que nous décrivons, elle vous couvre jusqu’à hauteur de 34,5 euros (23 euros x 150%). Ainsi tout dépassement d’honoraires inférieur ou égal à ce montant est pris en charge par la mutuelle.
S’agissant des frais d’hospitalisation, il peut être mentionné sur votre contrat, l’expression 100% FR (frais réels). Cela signifie que tous les frais liés à votre séjour à l’hôpital sont pris en charge par la mutuelle. Ceci, bien évidemment après déduction du remboursement de la sécurité sociale.
Comprendre les remboursements affichés en montant
La couverture de certains actes est affichée en montant. C’est par exemple le cas des dépenses dentaires ou optiques.
En effet, la sécurité sociale couvre mal ces prestations. Ce faisant, les mutuelles se retrouvent dans l’impossibilité d’offrir un bon remboursement en utilisant des taux normaux. Ils préfèrent donc proposer des montants.
Pour une monture de lunettes pour adulte par exemple, le tarif conventionnel est de 2,84 euros. La sécurité sociale rembourse à 60%, (1,70 euros). Même avec un pourcentage de 200%, la mutuelle de santé offrira un remboursement dérisoire de 5,68 euros (2,84 x 200%).
Quant aux prestations de médecines douces, aucun tarif conventionnel n’a été prévu pour elles. La sécurité sociale ne les reconnaît pas. Les mutuelles de santé offrent pour ces pratiques des forfaits à l’année ou à la séance.
